职工参保类

1.职工基本医疗（生育）保险覆盖哪些范围？

答：本市行政区域内的所有用人单位及其职工均应参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及灵活就业人员可以参加本市职工基本医疗保险。

2.用人单位成立多长时间就应参加职工基本医疗（生育）保险?

答：用人单位自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或单位印章，向当地医保经办机构申请办理医疗保险登记，并为其职工办理职工基本医疗（生育）保险参保登记。

3.灵活就业人员参加职工基本医疗保险的条件是什么？

答：本市境内在法定劳动年龄内，具有劳动能力的各类自谋（自由）职业者。

4.灵活就业人员参加职工基本医疗保险如何管理？

答：实行属地参保原则，即参保人应在户籍所在地或长期灵活就业所在地统筹区参保。

5.用人单位和职工个人缴纳基本医疗（生育）保险费的标准是多少？

答：（1）财政全额供养机关事业单位、社会团体按在职职工工资总额的6.2%缴纳基本医疗（生育）保险费，职工个人按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。

（2）企业及其它单位按在职职工工资总额的6.6%缴纳基本医疗（生育）保险费，职工个人按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。

职工应当缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴。

6.灵活就业人员缴纳职工基本医疗（生育）保险费标准是多少？

答：灵活就业人员按不低于上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为基数，按8%由个人全额缴纳基本医疗保险费，不参加生育保险亦不缴费，不享受生育保险待遇。

7.用人单位参加职工基本医疗（生育）保险时，对缴费基数核定有上下限规定吗？（即最高最低缴费基数）

答：有上下限规定。职工工资总额或月平均工资低于上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数；超过上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资300％的，按300％作为缴费基数。

8.安康市职工医疗保险除基本医疗保险外，还有哪些保障？

答：安康市职工医疗保险共三重保障。第一重保障基本医疗保险；第二重保障大病医疗保险；第三重保障大病医疗救助保险（公务员医疗补助）。

9.职工大病医疗保险筹资渠道和筹资标准是什么？

答：职工大病医疗保险由参保职工（包括退休）个人缴纳，每人每月8元。

10.职工大病医疗救助保险的筹资渠道和筹资标准是什么？

答：职工大病医疗救助保险与基本医疗保险同步参加，由用人单位按职工（含退休）工资总额1%缴纳，职工个人不缴费。

11.灵活就业人员可以参加职工大病救助医疗保险吗？

答：可以。灵活就业人员可自行选择参加职工大病医疗救助保险，按当年基本医疗保险缴费基数的1%由个人缴纳。

12.公务员医疗补助的筹资渠道和筹资标准是什么？

答：由符合享受公务员医疗补助政策规定的参保单位按职工（含退休）工资总额2%缴纳，职工个人不缴费。

13.失业人员在领取失业金期间个人需要缴纳医疗保险费吗？

答：不需要。由失业保险经办机构按上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资60%为基数，按8%为领取失业金人员缴纳基本医疗保险费，失业人员个人不缴费。

14.用人单位首次参加职工医疗（生育）保险需要哪些资料？

答：首次申请参加职工基本医疗（生育）保险的用人单位须携带以下资料：统一社会信用代码证复印件；开户许可证复印件；法人身份证复印件等到所在地医保经办机构办理参保登记。

15.灵活就业人员参加职工医疗保险需要哪些资料？

答：凡符合规定条件的灵活就业人员，按属地参保原则，携带以下资料：身份证复印件；解除劳动合同证明原件（复印件）；跨统筹区参保凭证（转移接续凭证）到所在县（市、区）医保经办机构办理参保登记。

16.医疗保险参保人员在办理退休（职）时，需要满足哪些条件才可享受退休人员基本医疗保险待遇？

答：须达到一定的医疗保险累计缴费年限和实际连续缴费年限，方可享受医疗保险退休待遇。职工缴纳医疗保险费的年限含视同缴费年限和实际连续缴费年限。具体年限为：男性实际连续缴费15年且累计缴费年限满30年，女性实际连续缴费12年且累计缴费年限满25年。

17.什么是累计缴费年限？

答：累计缴费年限是指视同缴费年限与本统筹区实际连续缴费年限之和。

18.什么是视同缴费年限？

答：视同缴费年限是指2000年1月1日以前在国家机关、事业单位、国有企业工作的年限，统筹区内断保前的实际缴费年限，跨统筹区的实际缴费年限三项之和。

19.什么是实际连续缴费年限?

答：实际连续缴费年限是指2000年1月1日起，我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，本统筹区实际连续缴纳的医疗保险费年限。

20.职工退休时医疗保险缴费年限不满规定年限可以补费吗？

答：可以。参保职工退休时缴费年限不够的，由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的医疗保险费。灵活就业人员补费全部由个人缴纳。

21.与用人单位解除劳动关系或领取失业金期满后的人员，如何办理医保接续？

答：应于3个月内持《解除劳动合同证明》、社保卡、身份证及失业证等相关证件前往原参保地医保经办机构办理医疗保险接续；超过3个月办理接续的，待遇享受等待期为6个月。

22.职工参保缴费后享受医保待遇的时间有哪些规定？

答：用人单位及其职工首次参加职工基本医疗保险的，其参保登记缴费到账日次月对应日起，开始享受基本医疗保险待遇；续保职工在规定日期内完成当期缴费的，自缴费起开始享受基本医疗保险待遇。

23.哪些情况需办理医疗保险关系转移接续？

答：职工医保(不含退休人员)和城乡居民医保参保人员跨统筹地区就业的、户籍或常住地变动的、原参保地已终止的，需按规定办理医疗保险关系转移接续。

24.转移接续如何申请办理？

答：通过线上或线下方式均可申请办理基本医保关系转移接续。转出地和转入地经办机构已上线全国统一医保信息平台的，且已开通转移接续业务线上办理渠道的，申请人可通过国家医保服务平台首页下方的地方网厅入口提交申请，直接在线上办理；也可在转入地或转出地医保经办机构窗口申请办理。

25.跨统筹区转移接续职工基本医保时，外统筹区的缴费年限可以累计计算吗?

答：可以。医疗保险参保人员在办理退休（职）时，统筹区外的实际缴费年限都可累计计算。

职工待遇类

26.我市参保职工可享受哪些医保待遇？

答：目前参保职工可以享受基本医疗、大病保险、大病医疗救助（公务员医疗补助）。其中，基本医保最高支付限额12万元。

27.职工门诊特殊慢性病有哪些？

答：目前共有26类。血友病、类风湿性关节病炎、慢性心源性心脏病、肾病综合症、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、心肌病、糖尿病、高血压二级以上、肝硬化、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑血管疾病后遗症（康复期）、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、白血病、癫痫、帕金森氏病、结核病、各类精神病、肺气肿、慢性阻塞性肺病、大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病、白癜风。

28.参保职工门诊慢性病如何报销?

答：经认定的门诊慢特病患者在其上年个人账户支付完毕后，对于符合医保报销范围的相关慢特病药品费基金按60%支付，个人负担40%，统筹基金年度内支付1000元，血友病在统筹基金年度内不设支付限额。

29.职工门诊3种特殊疾病如何报销？

答：参保人备案后，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗的门诊医疗费用，统筹基金支付80%、个人负担20%。

30.特殊药品如何报销？

答：在特殊药品定点医疗机构和特殊药品定点药店发生的国家谈判药品和纳入特殊药品管理的常规药品产生的费用，先由个人自付10%后，剩余的90%由统筹基金支付70%、个人负担30%。对基本医疗保险支付后剩余的合规费用，可继续进入补充医疗保险，在门诊发生的剩余合规费用进入门诊救助（补助）项目，在住院发生的剩余合规费用进入住院救助（补助）项目。

31.参保职工在定点医疗机构发生的急诊急救医疗费用如何报销？

答：（1）参保人因急诊急救72小时内转入住院后，急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

（2）参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的，其政策范围内费用按转入医院、转出医院住院标准分别支付。

（3）参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的，产生的政策范围内费用，不设起付标准，按该院住院支付标准支付。

（4）参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付，其费用由定点医疗机构承担。

32.基本医保住院起付线标准是多少？

答：市域内定点的一级医院200元，二级医院起付线为400元，三级医院的起付线为800元。在市域外的定点医院按照市内同级别起付线上浮200元。年度内二次住院的起付线减低50%，年度内三次（含三次）住院的不设起付线。退休人员在上述对应的起付线标准上分别降低100元。转统筹区外定点医疗机构住院治疗的在上述对应标准分别增加200元。报销标准：一级医院住院产生的医保合规费用，在职职工统筹基金支付95%，个人自付5%；二级医院住院产生的医保合规费用，在职职工统筹基金支付94%，个人自付6%；三级医院住院产生的医保合规费用，在职职工统筹基金支付91%，个人自付9%。退休人员个人自付比例对应职工个人自付比例的基础上分别降低1个百分点。经统筹区内二级以上定点医疗机构转诊到统筹区外定点医疗机构住院治疗的，按上述对应自付比例分别提高10个百分点；未经转诊到统筹区外定点医疗机构住院的，按上述对应自付比例分别提高15个百分点，统筹基金支付比例相应降低。孕产妇、65岁及以上老年人、危急重症等特殊患者不受转诊限制。异地安置人员报销政策按统筹区内标准执行。

33.参保职工住院时产生的血液费用如何报销？

答：血液（包括全血、成分血等）先由个人自付40%，余额再按相应住院比例给予报销。

34.参保职工住院期间的材料费用如何报销？

答：住院期间，除不予支付的医用耗材外，医用耗材单价在400元及以下的，全额纳入支付范围；单价在400元以上至3000元及以下的，先由个人自付10%；单价在3000元以上至8000元及以下的，先由个人自付20%；单价在8000元以上的，先由个人自付30%，余额再按相应住院比例给予报销。

35.职工大病保险报销标准是多少？

答：当参保职工住院医疗费用报销超过基本医疗保险12万元的最高支付限额后，超出部分的医疗费用还可以进入大病医疗保险基金支付范围，个人只需要承担10%的自付比例，最高支付限额是14万元。

在享受过基本医疗保险、大病医疗保险之后，还可以继续享受大病医疗救助或公务员医疗补助政策。大病医疗救助最高支付限额40万元。

36.职工大病救助保险报销标准有哪些？

答：(1)大病救助大额门诊补助标准：

参保患者在一个年度内在定点医院门诊就诊，个人自付费用扣除个人账户当年划入额后（门诊慢性病报销是已扣减上年划入数的不再扣减），超过3000元以上的部分按照80%比例救助。持定点医院发票、检查报告单、门诊处方、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(2)大病救助单次住院补助标准：

在享受基本医疗保险和大病保险待遇后，患者单次在定点医疗机构住院个人自付的合规费用超过4000元以上的部分按80%救助。没有在定点医院办理“一站式”结算的，持住院结算单、发票、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(3)大病救助年度救助标准：

参保患者在享受基本医疗保险、大病保险、单次救助后，一个年度内患者累计负担的政策范围内门诊大病（肾透析、器官移植后抗排异药和恶性肿瘤放化疗）及住院超过一万元以上的部分按70%的比例救助。没有在定点医院办理“一站式”结算的，持住院结算单、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

37.公务员医疗补助政策有哪些？

答：(1)公务员门诊医疗补助标准：

在一个年度内发生的符合规定的定点医院门诊医疗费用，在扣除个人账户当年划入额后（门诊慢性病报销是已扣减上年划入数的不再扣减）个人负担超过2000元以上部分，在职人员按85%的比例补助，退休人员按90%的比例补助。

持《公务员门诊补助申报表》、病历、门诊处方、检查化验报告、正式发票、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(2)公务员单次住院医疗补助标准：

单次住院医疗费在享受基本医疗保险和大病保险政策后，个人自付部分超过2000元以上部分，在职人员按85%的比例补助，退休人员按90%的比例补助。

没有在定点医院办理“一站式”结算的，持《公务员单次住院补助申报表》、《住院结算单》或《异地就医结算表》《跨省异地就医结算单》、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(3)公务员特殊门诊补助标准：

在一个年度内肾透析、器官移植后抗排异用药、恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费，在享受基本医疗保险和大病保险政策后，自付超2000元以上，按90%比例补助。

持《公务员特殊门诊补助申报表》、《城镇职工特殊门诊费用结算表》、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(4)公务员年度补助标准：

在一个年度内享受门诊医疗补助、单次住院补助、肾透析、器官移植抗排异用药和放化疗等门诊医疗费用补助后，个人累计自付部分达7000元以上的金额再按90%（退休95%）补助。

没有在定点医院办理“一站式”结算的，持《城镇职工特殊门诊费用结算表》、《公务员门诊补助申报表》、《公务员单次住院补助申报表》、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

职工生育类

38.享受生育保险应具备哪些条件？

答：享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：一是结婚、生育符合《中华人民共和国民法典》《计划生育条例》等有关法规规定。二是用人单位职工连续参加生育保险12个月以上。

39.生育保险有哪些待遇？

答：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

40.生育医疗待遇报销标准有哪些？

答：正常分娩（阴式产）在三级、二级、一级定点医院分别报销2500元、2000元、1500元，剖宫产在三级、二级、一级定点医院分别报销4500元、4000元、3500元。产前检查医疗费标准为800元。职工生育费用和产前检查费在标准内的按实际发生费用结算，超出标准的按定额标准结算。危重孕产妇（包括产科出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）享受职工医疗保险待遇。

女职工妊娠4个月以上（含4个月）自然流产和人工终止妊娠的，按上述标准享受待遇。妊娠4个月以下自然流产和人工终止妊娠的享受职工医保待遇。

41.生育津贴执行标准的具体规定有哪些？

答：按照国务院《女职工劳动保护特别规定》的产假天数享受生育津贴待遇。以女职工生育或流产时所在用人单位申报的本人年缴费基数除以365（天）乘以下列产假具体天数一次性计发：

（1）女职工生育享受98天生育津贴，其中难产的，增加15天生育津贴；

（2）生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴；

（3）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；

（4）怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。

女职工生育或流产手术时，个人连续缴费记录不满12个月的，只享受生育医疗费和产前检查费用，产假期间工资由用人单位支付。连续缴费记录实满12个月以上的同时享受生育津贴。

女职工的生育津贴由医疗保险经办机构转入用人单位，由用人单位发放。符合省、市规定的其他增加产假期间的工资待遇，由用人单位发放。

42.财政供养单位参保人享受生育津贴吗？

答：财政全额拨款的机关事业、社会团体在岗在编人员产假期间工资按原渠道支付，只享受生育医疗费、产前检查费待遇，不享受生育津贴。

43.参加生育保险的男职工未就业配偶如何报销生育费用？

答：已参加生育保险且达到缴费期限的男职工未就业配偶和领取失业金期间生育的失业人员，只享受生育医疗费、产前检查费待遇，不享受生育津贴。

44.生育保险报销需要哪些资料？

答：职工生育医疗费用，在定点医疗机构通过结算系统进行“一站式”结算。未在定点医疗机构结算的，参保人申报生育医疗费用、生育津贴，填报《职工生育待遇申请表》，并提供以下资料，分别到市县（区）政务大厅医保窗口办理。

(1)生育医疗费用提供的资料：①参保人身份证、社保卡、出生医学证明原件和复印件。②病历资料(病案首页、入院记录、出院记录、费用总清单)。③住院发票(第一联原件)。

(2)产前检费用提供资料：①身份证、社保卡复印件。②出生证明复印件。③医院诊断证明。④发票原件。

(3)生育津贴提供的资料：①参保人身份证(社保卡)、出生医学证明原件和复印件。②病历资料(病案首页、入院记录、出院记录、费用总清单)。③单位开户行信息。

城乡居民参保类

45.哪些人群可以参加我市城乡居民医保？

答：除应按规定参加职工基本医疗保险的就业人员外，非就业人员均可参加城乡居民医保。

具有我市城乡居民户籍或取得我市居住证的；我市各类全日制本、专科生、研究生，中专、技校学生；国有关闭破产企业退体人员和困难企业职工参加职工医保确有困难的；原城镇集体企业没有参加职工医保的退休人员、下岗失业人员；灵活就业人员参加职工医保有困难的；以上人员可参加居民医保，但不得与职工医保重复。

46.2022年城乡居民医保缴费标准是多少？

答：全市2022年度居民医保参保缴费标准统一为900元，其中：个人参保缴费标准每人每年320元；财政补贴每人每年580元。

47.城乡居民医保集中缴费期是什么时间？

答：城乡居民医保集中缴费期，原则上为每年9月1日至12月31日，以税务部门与医保部门发布的缴费公告为准。

48.哪些人群可享受参保资助政策？

答：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、脱贫不稳定且纳入民政和乡村振兴部门农村低收入人口监测范围的人员、返贫致贫人口等。

49.新生儿如何参保？

答：新生儿出生90天内由监护人在新生儿户籍所在地或居住地的税务部门，使用新生儿本人真实姓名和身份证明缴纳出生当年医疗保险费。

50.新生儿医保待遇期是怎样规定？

答：新生儿在出生90天内参保缴费的，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日；超过时限补缴费的，依据其实际缴费时间，医保待遇享受期为缴费的次月起至12月31日。

51.城乡居民门诊统筹待遇有哪些规定？

答：城乡居民在市内定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构就诊的，医保报销50%；在市内定点村卫生室、社区卫生服务站就诊的，医保报销60%。年度报销限额为100元/人。

52.城乡居民可享受的门诊慢特病有哪些？

答：共24种。白血病、肝硬化(失代偿期)、血友病、重度精神疾病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白癜风、脑血管疾病后遗症（康复期）、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、、高血压病(中危以上)、糖尿病(并发症)、冠心病、癫痫、肾病综合症、甲状腺功能减退、帕金森病、甲状腺功能亢进、心肌病、大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病。

53.城乡居民门诊慢特病如何申报？

答：城乡居民可提供两年内二级以上医院住院病历或门诊病历、阳性检查资料及报告单，随时向户籍所在地镇卫生院（社区服务中心）申报。

54.城乡居民门诊慢特病如何报销？

答：门诊慢特病（共24种病种）报销不设起付线，按比例进行支付，年度封顶。参保居民同时申请两种或两种以上门诊慢特病时，只享受其中一种慢特病病种支付限额，就高不就低。

55.城乡居民“两病”专项保障是什么？

答：城乡居民患有高血压、糖尿病（“两病”）但未达到门诊慢性病认定标准的，其在镇、村（社区）定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按50％比例报销，年度最高限额为300元。

56.儿童苯丙酮尿症门诊待遇如何规定？

答：城乡居民在18周岁以下的苯丙酮尿症患儿（包括四氢生物蝶呤缺乏症患儿），其在定点医疗机构的门诊检查费、治疗性食物药物费用，按照70%比例报销，年度最高限额按年龄划分为1.5万元-2万元。

57.城乡居民可享受的门诊特殊治疗费用保障有哪些？

答：具体保障如下：

门诊特殊治疗病种	报销比例（%）
肾透析	80
恶性肿瘤放化疗及规范靶向治疗	70
各类器官移植后术后抗排异治疗	70

58.城乡居民的住院费用基本医保如何报销？

答：城乡居民住院发生的政策范围内医疗费用，起付线以上、基金支付限额以下部分，由城乡居民医保基金按规定支付。

就医定点医疗机构	级别	起付线（元）	报销比例（%）
市域内定点	一级医疗机构	200	80
	二级医疗机构	600	70
	三级医疗机构	2000	60
市域外定点	一级医疗机构	500	70
	二级医疗机构	2000	60
	三级医疗机构	3000	50

59.住院费用报销时起付线有哪些特殊情况？

答：一个年度内，参保居民在二级以上医院第2次住院起付线降低30%，第3次住院降低50%，第4次及以上不设起付线。其中：14周岁以下和80周岁以上的，第1次住院起付线降低40%，第2次住院降低60%，第三次及以上不设起付线。参保居民因恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病，一个待遇年度内在同一定点医疗机构住院的，只计算1次起付线。

60.城乡居民大病保险政策有哪些？

答：城乡居民住院费用经基本医保报销后，个人自付的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险资金实行分段按比例累加支付。

一 般 居 民	限 额 30 万 元	起付线	个人自付政策范围内费用	报销比例（%）
		10000元	1万元（不含）-5万元（含）	60
			5万元（不含）-10万元（含）	70
			10万元（不含）以上	80
五保 低保 返贫 致贫 人员	不 设 封 顶 线	起付线	个人自付政策范围内费用	报销比例（%）
		5000元	0.5万元（不含）-5万元（含）	65
			5万元（不含）-10万元（含）	75
			10万元（不含）以上	80

61.城乡居民使用特殊药品如何报销？

答：城乡居民在定点医疗机构住院、门诊和特殊药品定点零售药店发生的特殊药品费用，由个人自付10%，剩余90%纳入统筹基金，按60%比例进行报销。

62.门诊检查费可以报销吗？

答：城乡居民在定点医疗机构住院前72小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。

63.一个年度内基本医疗保险报销限额是多少？

答：城乡居民一个待遇年度内发生的医疗费用，基本医保基金累计最高支付限额为12万元。

64.城乡居民医保住院报销申报时间有何规定？

答：参加城乡居民医保患者当年政策范围内费用申报最迟不超过次年的3月底，大病保险最迟不超过5月底，支付政策按出院年度政策执行。逾期未申报的视为自动放弃，医保基金不予支付。

65.城乡居民生育如何报销？

答：城乡居民在定点医疗机构分娩实行定额补助。补助标准为：阴式分娩单胎补助1000元，剖宫产单胎补助2000元；多胎分娩的每多一胎在单胎补助标准上增加200元。

66.危重症孕产妇如何报销？

答：危重症孕产妇（产科出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）按普通住院政策支付。符合大病保险支付标准的政策范围内费用，按大病政策执行。

67.单病种付费如何规定？

答：安康市城乡居民医保按病种付费共119个病种，其中住院病种110个，门诊病种9个。按照就医医院的等级明确单病种定额和支付标准，定额中患者自付部分，可进入大病保险及医疗救助，按政策规定支付。

68.统筹区内分级转诊有哪些规定？

答：应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级转诊，统筹区域内未办理转诊手续直接在市级三级定点医疗机构住院的，支付比例在原规定标准的基础上降低10%。

69.哪些情形不受分级转诊限制？

答：下列情形不受分级转诊限制：孕产妇、14周岁以下儿童、65周岁及以上老年人等特殊患者；危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的；参保人在统筹区之外一年以上（含一年）且办理异地安置的；在一个参保年度内，同一种疾病只需办理首次转诊手续。    

职工、城乡居民异地就医类

70.哪些情形属于转外就医人员？

答：指因病情需要，转至统筹区外定点医疗机构住院治疗的。

71.哪些情形属于异地长期居住人员？

答：指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、长期外出务工人员等。

72.异地就医人员如何办理住院直接结算？

答：异地就医人员在住院前，先申请办理异地就医备案手续，出院时即可享受直接结算。

73.异地长期居住人员如何办理异地就医备案手续？

答：异地长期居住人员可提交《基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》到参保地医保经办服务大厅办理异地就医备案手续。

74.转外就医人员如何办理异地就医备案手续？

答：转外就医人员可持医保电子凭证或有效身份证件、转诊转院表在二级以上定点医疗机构医保科办理转诊转院备案手续。

75.国家异地就医备案小程序如何使用？

答：“国家异地就医备案小程序”适用于跨省异地就医备案，使用流程如下：在微信中搜索“国家异地就医备案”小程序，点击进入操作界面，点击快速备案，按要求选择并提交备案相关的个人信息、就医地信息等，即可完成备案申请。备案提交后可接受到短信提示，系统将在2个工作日内通知备案结果。

76.职工异地就医报销与本地就医报销有什么区别？

答：职工异地安置人员报销政策按统筹区内标准执行。

职工经统筹区内二级以上定点医疗机构转诊到统筹区外定点医疗机构住院治疗的，按本地就医对应报销比例分别降低10%；未经转诊到统筹区外定点医疗机构住院的，按本地就医对应报销比例分别降低15%；孕产妇、65岁及以上老年人、危急重症等特殊患者不受转诊限制。

77.城乡居民异地就医报销与本地就医报销有什么区别？

答：城乡居民已办理转外或异地居住就医备案手续的，报销政策按统筹外就医规定的标准执行。未办理备案手续（急诊急救除外）在统筹区外定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付标准按规定标准提高10%，报销比例按规定标准下降10%。

78.职工异地就医门诊或药店可以直接刷卡结算吗？

答：可以，我市目前已开通了职工医保省内、省外异地就医普通门诊费用直接结算。我市参保职工可持本人医保卡，在已开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构就医购药刷卡直接结算。

79.我市已开通异地就医直接结算的定点医药机构有多少家？

答：我市目前已开通异地就医直接结算功能的定点医药机构共1233家，其中定点零售药店和诊所1015家、定点医院218家，具体名单可在安康市医疗保障局网站查询。  

80.异地就医费用直接结算的待遇政策规定有哪些？

答：异地就医费用直接结算时，执行就医地目录，按照参保地政策报销，实行就医地管理。

职工、城乡居民外伤业务类

81.我市参保人员发生意外伤害住院的，有哪些规定？

答：我市医疗保险参保人因意外伤害住院治疗，办理住院后三个工作日内，必须到就诊医院医保科登记备案并填写《外伤医保病人知情承诺书》，写明本人本次因外伤住院原因，承诺受伤无第三方责任人（因伤情过重的、未成年人或者无法书写受伤原因及姓名的老年人由法定监护人或直系亲属代为签字确认）。如疑似存在第三方责任人，医疗保险经办机构将开展实地调查。

82.对于意外伤害住院的患者是如何进行结算的？

答：无第三方责任人，属于医保基金支付范围的，出院后可以直接办理医保结算。对疑似存在第三方责任人或不属于医保基金支付范围的，医疗保险经办机构进行外伤调查，对外伤调查结果进行认定，并将外伤调查认定结果通报相应的定点医疗机构。符合基本医疗保险报销规定的，将由就诊医院通知患者或家属办理报销结算；不符合基本医疗保险报销的，医疗保险经办机构向定点医疗机构进行认定结果反馈，患者住院所产生一切费用由患者承担。

医保待遇查询类

83.为什么医保报销费用无法正常汇入参保人员提供的社保卡金融账户？

答： 具体有以下5种情况：一是未开通社保卡的金融功能，需要本人携带身份证去银行办理开通业务；二是开户信息不完善，在银行预留的开户信息未填或填错都会影响卡的正常使用；三是账户6个月内没有发生任何交易。四是账户累计交易金额受限，个人银行账户分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，Ⅱ类、Ⅲ类账户每天的累计交易金额是有上限的，超过限额，医保报销费用就无法正常入账；五是提供的账户不是本人的，或是被银行列入黑名单管理的，也无法正常入账。

84.报销医保待遇时除提供社保卡，还可以提供其他银行帐号吗?

答：原则上是提供社保卡金融帐号，特殊情况可以提供其它银行账号，但必须是本人Ⅰ类账户。

85.为什么提供的Ⅰ类账户，还是收不到钱？

答：可能是提供的银行卡6个月内没有发生交易，银行自动锁卡，须在银行解锁，本人拿二代身份证原件去银行办理。

86.参保人死亡，个人账户余额可支付给家属个人账户吗？

答：可以。根据安政办发〔2022〕12号文件规定，“参保职工死亡的，将其个人账户储存资金划入其继承人个人账户；继承人未参加职工基本医疗保险的，将其个人账户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人账户储存资金纳入统筹基金”。

医保电子凭证账户类

87.社保卡（医保功能）怎么激活？

答：通过 “安康智慧人社”微信小程序、“安康智慧人社”微信公众号、“安康人社”APP等方式，进入“社保卡激活”页面，修改初始密码(默认为“666666”)即可激活。

88.社保卡（医保功能）忘记密码如何重置？

答：线上和线下两种重置方式。

线上密码重置：通过“安康智慧人社”微信小程序、“安康人社”手机APP等方式，进入“社保卡密码重置”页面，按提示完成密码重置操作。

线下密码重置：持卡人本人携带身份证和社保卡（代理人携带双方身份证）到人社部门服务网点办理。

89.医保电子凭证如何激活？

答：参保人可通过国家医保服务平台APP、“我的医保凭证”微信小程序、“安康医保”微信公众号、支付宝“陕西医保”等方式，进入“医保电子凭证激活”操作页面，按照提示完成人脸识别、信息确认等操作即可激活。

90.医保电子凭证如何使用？

答：参保人在定点医院、药店结算时，通过智能手机展示本人“医保电子凭证”二维码，由定点医院、药店扫描完成费用支付。

91.在安康以外能使用社保卡个人账户吗？

答：可以。在开通了异地就医结算功能的定点机构普通门诊、住院和药店购药可使用社保卡个人账户结算。

92.如何查询支持异地结算的定点机构？

答：登录“国家医保服务平台”APP，点击“异地联网定点机构查询”，选择相应省、市或者搜索栏内输入定点医药机构名称，可查看是否开通。

医疗保险基金不予支付类

93. 哪些项目职工基本医疗保险基金不予支付？ 

（1）服务项目类

①挂号费，院外会诊费，会诊医务人员的差旅费，病历工本费，病历复印费。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、自请专家诊治费等特需医疗服务费。

③陪护费、营养费、膳食费、空调费、取暖费、煎药费、电视（话）费、医疗用品损坏赔偿费、一次性洁具、塑料袋费等生活服务项目费用。

④就医交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

⑤尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

（2）非疾病治疗项目类

①各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

口吃；

兔唇，鞍鼻；

对眼、斜视矫治，单眼皮改双眼皮；

脱痣，穿耳，平疣，腋臭；

护肤，面膜，倒膜；

冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

镶牙，洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿)，种植牙，色斑牙治疗；

装配假眼、假发、假肢、助听器，验光配眼镜；

助行器，各种治疗鞋；

各种家用治疗仪器的费用。

②各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

③预防、保健项目。

各种健康体检、婚前检查、婚前检查、出境体检等费用；

各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

④各种非治疗性咨询、鉴定费用。

心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；

体疗费，气功费，食疗费，各种保健按摩费；

中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；

人体信息诊断仪检查费、药浴费；

劳动能力鉴定费，司法医疗鉴定费，医疗事故鉴定费。

（3）诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置(χ-刀，γ-刀)(治疗中枢神经系统疾病除外)。

②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；

降压手表、药枕、药垫等；

各种牵引带、轮椅、拐杖费等；

皮钢背心、腰围、钢头颈等；

护膝带、提睾带、胃托、肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋等。

③按规定不可以单独收费的一次性医用材料。

（4）治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含残疾人理疗项目）辅助性治疗项目。

⑤戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

⑥打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用。

（5）其他类

①各种不育(孕)症、试管婴儿、变性手术、性功能障碍的检查、治疗费用(工伤保险除外)，避孕药器及用具费用。

②为各类会议提供医疗服务的医药费。

③治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费。

④用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

⑤医疗保障部门未核定收费标准的诊疗项目。

94. 哪些项目城乡居民基本医疗保险基金不予支付？ 

（1）综合医疗服务类

①挂号费。

②陪护费、营养费、膳食费、空调费、取暖费、煎药费、电视（话）费、医疗用品损坏赔偿费、一次性洁具、塑料袋费等生活服务项目费用。

③就医交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

④出诊费、自请外地（外院）专家的手术费、检查治疗加急费、医疗废物处置费、各种优质优价等特需服务费。

⑤尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

⑥新生儿费用中的生活和与生活相关的费用。

（2）非疾病治疗项目类

①各种预防保健性的诊疗项目，如有偿疫苗、预防接种（动物致伤接种狂犬疫苗等中省规定纳入的接种除外）、疾病普查。

②各类美容、健美（减肥、增胖、增高）项目及一些非功能性、非治疗性整容、矫形手术等，如重睑术、近视（斜视）矫正术、矫正口吃、治疗雀斑、老年斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗。

③各种健康体检、医疗咨询、医疗鉴定（含医疗事故鉴定费），如心理咨询、健康咨询、疾病预测、健康档案费、健康教育费。

（3）诊疗设备及材料类

①安置和使用义齿、义眼、义肢、眼镜、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费。

②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋费用）。

③应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、胶囊镜等大型医疗设备的检查、治疗项目。

④医用耗材不予支付范围参照职工医保政策执行。

（4）治疗项目类

①各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。

②气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含残疾人理疗项目）辅助性治疗项目。

③住院期间加收的其它各类别保险费、各种滞纳金等。

（5）其他

①不孕不育、试管婴儿、变性手术、性功能障碍、婚前检查及各种性病所发生的医疗费用。

②打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用。

③因工伤事故、医疗事故、交通事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用。

④应当由公共卫生负担及各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

⑤治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费。

⑥体育健身、养身保健、健康体检、功能改善等项目内容产生的费用。

⑦在境外就医的。

⑧不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定的项目范围的。中省另有规定的除外。

⑨中省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

打击欺诈骗保类

95.哪些行为属于欺诈骗保？

（1）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

②为参保人员提供虚假发票的；

③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

⑤为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

⑥挂名住院的；

⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（2）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（3）涉及参保人员的欺诈骗保行为

①伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

③非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（4）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

①为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

②违反规定支付医疗保障费用的；

③涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（5）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为